Nuša Šegrec: Odhaduje sa, že v Európe trpí každý rok duševnými poruchami takmer 165 miliónov ľudí. 

Ante Silić: Vitajte pri Krka Talks na tému duševného zdravia. Volám sa Ante Silić, som psychiater. Pracujem v Univerzitnej nemocnici  Milosrdných sestier v Záhrebe. Dnes som hrdý na to, že môžem hostiť a predstaviť vám moju drahú kolegyňu Nušu Šegrecovú, tiež psychiatričku, pracujúcu aj v oblasti dvojitej diagnostiky. Budeme hovoriť o duševnom zdraví, o rozdiele medzi zotavením a remisiou, o dvojitej diagnóze a o tom, čo to vlastne znamená. Takže pódium je vaše. 

Nuša Šegrec: Ďakujem. Áno, väčšinou pracujem s pacientmi s dvojitou diagnózou. Myslím si, že zotavenia a táto otázka zotavenia zapadajú do tejto témy, pretože je veľmi zložitá. Ide o pacientov s veľmi zložitými potrebami. Vždy chceme zotavenie, ale potrebujeme veľa krokov, aby sme to dosiahli, aby sme dosiahli zotavenie, ktoré skutočne chceme. 

Ante Silić: Keď hovoríme o dvojitej diagnóze, myslím si, že väčšina mladých psychiatrov alebo rezidentov nechápe myšlienku, čo dualita vlastne znamená. Je to komorbidita tohto a toho. Môžete nám to trochu vysvetliť? 

Nuša Šegrec: Áno, myslím, že je to starší pojem. Nepáči sa mi, pretože ľudia nie sú diagnózy. Myslím si, že je to trochu stigmatizujúce. Vždy sa snažíme nájsť lepšie slovo. V slovinskom jazyku sme pre týchto pacientov nenašli dobré slovo. Snažíme sa aspoň povedať, že ide o pacientov s komorbiditou jednej a druhej duševnej poruchy . V anglosaskom svete však väčšinou používajú termín “pacienti s komplexnými potrebami”. A myslím si, že je to menej stigmatizujúce a v skutočnosti to hovorí viac. To znamená, že niekto má poruchu užívania návykových látok a komorbidnú duševnú poruchu. Tento termín “komplexné potreby” pochádza z komplexných potrieb týchto pacientov, pretože skutočne majú rôzne oblasti, ktoré môžu byť postihnuté chorobou. To je skrátka to, čo sú duálne diagnózy. Termín viacnásobná diagnóza používame aj preto, lebo majú aj somatické poruchy. 

Ante Silić: Zvyčajne sú to viac ako dve. Ďalšie slovo, o ktorom by som s vami chcel hovoriť, je uzdravenie. Používame toto slovo… Nie je to tak dávno, čo sme ho začali používať. Je to preto, že máme luxus  teraz ho používať , alebo sa snažíme veci zmeniť? Čo sa deje so zotavením? Čo to je … Ako sa zotavenie líši od remisie? 

Nuša Šegrec: Ako sa zotavenie líši od remisie? Áno. Ak súhlasíte, musíme sa zamerať na rôzne fázy liečby . Samozrejme, chceme symptomatické zotavenie. Chceme, aby sa pacientovi zmiernili príznaky, aby nebol až tak pod ich vplyvom, pretože ovplyvňujú každodenný život. Všetci to vieme. Ale nie sú to príznaky, ktorých sa chceme zbaviť, ak to tak môžem povedať. Zotavenie je oveľa viac. Samozrejme, je to veľmi osobný termín, pretože nemáme univerzálny liek, ale musíme ísť na personalizovanejšiu medicínu. Samozrejme, môžeme hovoriť všeobecne o zotavení, ale myslím si, že pre každého pacienta je veľmi dôležité mať svoje vlastné ciele krátkodobé, dlhodobé a potom sa pokúsiť dosiahnuť nejaké zmeny. Samozrejme, všetci chceme predmorbídne zotavenie alebo ešte lepšie fungovanie, ale musíme byť realistickí. 

Ante Silić: Presne tak. Kľúč je, ako to vidím ja, v tejto pridanej hodnote. Pacientov nielen učíme a pomáhame im až do bodu, kedy môžu nejako fungovať. Naším cieľom je plná funkčnosť, bez ohľadu na to, čo to na individuálnej báze znamená pre každého jednotlivého pacienta. Niekedy máme ako profesionáli iné očakávania od liečby ako naši pacienti. Povedal by som, že možno väčšinou. Ako skĺbiť tieto dva rôzne ciele? 

Nuša Šegrec: Pamätám si túto štúdiu, teraz, keď ju spomínate. Uskutočnila sa štúdia o očakávaniach zdravotníckych pracovníkov a pacientov pri liečbe rôznych fáz veľkých depresívnych porúch, v akútnej a potom v nasledujúcich fázach. V akútnej fáze sa poskytovatelia duševného zdravia viac zameriavali na zmiernenie symptómov. A myslím si, že ak súhlasíte, robíme to aj v praxi. Vždy sa snažím pomôcť pacientom zmierniť možno nespavosť, nechutenstvo, ak nemajú chuť do jedla, alebo psychózu, ak majú akútne psychotické príznaky. Takže toto je naše zameranie. Ale keď sa pozreli na očakávania pacientov v akútnej fáze, boli iné, pretože chcú aj toto funkčné zotavenie. Takže návrat do práce, dobré vzťahy s rodinou, spoločenský život – to chcú zlepšiť. V akútnej fáze existujú rozdiely. Ale v druhej fáze, keď sa dosiahne pokrok, sú ciele podobné. 

Ante Silić: Nakoniec nájdeme spoločnú reč, ale nejaký čas to trvá. Je dobré to vedieť. Myslím, že poznám štúdiu, ktorú spomínate, pretože ma dosť prekvapilo, že skôr ako my naši pacienti hľadajú funkčné zotavenie a dlhodobé výsledky a zameriavame sa na hlavný príznak. A myslíme si, že obaja máme pravdu. Ale mali by sme si to uvedomiť, pretože tým, že to skutočne riešime a vysvetľujeme, psychoedukujeme našich pacientov, že máme rovnaké ciele, ale možno ich neriešime v rovnakom čase – to veľmi pomáha a zmierňuje napätie u väčšiny mojich pacientov, aspoň ak budeme mať čas o tom hovoriť. Ďalšou zaujímavou otázkou, ktorou by sme sa podľa mňa mali zaoberať, je: Keď sa pozrieme na globálne bremeno chorôb, kde je dnes duševné zdravie? Našlo si konečne svoje miesto? Bohužiaľ, na vrchole, alebo nie? 

Nuša Šegrec: Duševné zdravie je neoddeliteľnou súčasťou zdravia. Súhlasíme s definíciou Svetovej zdravotníckej organizácie a pravdepodobne súhlasíme s tým, že neexistuje zdravie bez duševného zdravia. Odhaduje sa však, žiaľ, vysoké percento porúch duševného zdravia medzi občanmi Európskej únie. Odhaduje sa, že takmer 165 miliónov ľudí za jeden rok má príznaky duševnej choroby. To je veľmi vysoké číslo. Súhlasíte? 

Ante Silić: Áno, určite. Svetová zdravotnícka organizácia nám dala definíciu: “Neexistuje zdravie bez duševného zdravia”, a to je dobré. Ale bola to len teória. Teraz to približujeme k praxi. Myslím si, že predpovedali, že do roku 2020 budú na druhom mieste, ale, žiaľ, opäť prekonali očakávania. Pravdepodobne dôvodom nie sú len globálne, ekonomické, politické a geopolitické nepokoje, vojny a ďalšie veci, ale aj pandémia COVID, ktorá nás zasiahla na miestach, kde smeto toľko nečakali. Pretože, ak si dobre spomínam, spomenuli ste, že pandémia COVID najviac zasiahla adolescentov. 

Nuša Šegrec: Jedených z najviac, áno. 

Ante Silić: Takže sa k tomu dostávame. Uvedomujeme si potreby a zdroje, ktoré je potrebné investovať do liečby a rozpoznávania, diagnostiky, individuálneho prístupu. 

Nuša Šegrec: Absolútne súhlasím.  

Ante Silić: Aj ja. Ďakujeme, že ste sa s nami podelili o tieto postrehy a myšlienky. Ak by ste mali na záver povedať záverečné myšlienky o témach, ktorým sme sa dnes venovali, aké by to boli? 

Nuša Šegrec: Myslím si, že je veľmi dôležité, aby sme začali s dobrým diagnostickým postupom u každého pacienta, so skríningom, diagnostikou, individuálnymi cieľmi s pacientom. Sme tím. Nie sme sami. Musíme čo najviac zapojiť ostatných, samozrejme, ak si to pacient želá. Musíme zapojiť ďalších špecialistov, ďalších odborníkov. Teraz máme také dobré programy, hovorím o integračnom liečebnom programe, o ktorom môžeme povedať, že je holistickým prístupom k liečbe na dosiahnutie funkčného zotavenia. Príležitostí máme veľa. Musíme si byť vedomí všetkých faktorov, ktoré môžu znížiť úspešnosť zotavenia. Musíme byť veľmi trpezliví s našimi pacientmi, pretože máme pacientov s chronickými ochoreniami a niekedy sú tieto kroky veľmi pomalé, aj keď chceme veľmi, veľmi rýchle zmeny.  

Ante Silić: Ďakujem veľmi pekne. 

Nuša Šegrec: Ďakujem. 

Ante Silić: A ďakujem, že sledujete Krka Talks a dúfam, že sa uvidíme aj pri ďalších. 

Milan Latas: Nesústreďte sa len na diagnostiku, len na jeden problém u vašich pacientov. Komorbidita je skôr pravidlom, ako výnimkou. 

Ante Silić: Dobrý deň, vitajte pri ďalšom dieli Krka talks. Volám sa Ante Silić. Som psychiater zo Univerzitnej nemocnice milosrdných sestier v Záhrebe. Som hrdý na to, že môžem predstaviť a hostiť profesora Milana Latasa, môjho drahého kolegu a priateľa, ktorého poznám už roky, ktorého som obdivoval pre jeho písanie, redakčné schopnosti, publikačné schopnosti. Dnes budeme hovoriť predovšetkým o depresii, o úzkosti, o komorbiditách. Myslím si, že je to dosť dôležitá téma, pretože sme trochu tlačení prostredníctvom klasifikačných systémov myslieť  u pacienta iba na jednu diagnózu. Čo by ste teda povedali na komorbiditu, úzkosti a depresie? 

Milan Latas: V prvom rade, vážený pán profesor, drahý Ante, ďakujem vám za slová, ktoré ste mi povedali. Komorbidita môže byť v psychiatrickej praxi obrovským problémom, pretože je veľmi časté, že sa zameriavame len na jednu poruchu alebo jeden problém, o ktorom nám pacient povie, a ktorý ho najviac trápi. Problém je však v tom, že niektorí pacienti nemajú len jednu chorobu alebo len jednu poruchu. Zvyčajne majú viac ako jednu poruchu. To by mohol byť problém z diagnostického, ale aj terapeutického hľadiska. Ak sa pacienta nespýtame na prítomnosť nejakých iných problémov alebo diagnostických problémov, nemôžeme mu poskytnúť dobrú terapiu a nebude sa mať dobre, ani lepšie alebo tak, ako sa mal. 

Ante Silić: Presne tak. To je problém väčšiny psychiatrov alebo pravdepodobne aj iných odvetví medicíny, ale my nie sme nič iné ako psychiatri. V podstate systém DSM alebo systém ICD iba v jednom bode, pokiaľ viem, zahŕňal osový systém, ktorý nám umožnil logickejšie kódovať a zahrnúť komorbidity. Teraz sa stále rozhodujeme pre jednu a, samozrejme, nikto nám nezakazuje písať viac. Ale ako často by ste povedali, že úzkosť koexistuje a je komorbidná s depresiou a naopak? A aký by bol najlepší terapeutický prístup k osobe trpiacej depresiou a úzkosťou? 

Milan Latas: Predchádzajúce výskumné štúdie hovorili, že komorbidity sú skôr pravidlom ako výnimkou, že väčšina pacientov s depresiou alebo úzkostnými poruchami má tiež dve alebo viac psychiatrických porúch, ale má aj komorbidity so somatickými poruchami alebo chorobami. Urobili sme výskumnú štúdiu COSMOS. Išlo o medzinárodnú epidemiologickú štúdiu, ktorá zahŕňala pacientov z Chorvátska, Bosny a Hercegoviny, Severného Macedónska a Srbska. Do vzorky bolo zahrnutých viac ako 2 000 pacientov a skúmali sme ich diagnózu. Pýtali sme sa ich na komorbidné stavy, stavy, ktoré sa vyskytli takmer súčasne s diagnostikovanou primárnou poruchou. Potom je problém v tom, že viac ako polovica pacientov s depresiou má aj nejakú inú diagnózu, väčšinou úzkostné poruchy, najmä generalizovanú úzkostnú poruchu. Majú však aj niektoré somatické problémy, ako sú choroby obehového systému, endokrinné ochorenia. Rovnaká situácia bola vo vzorke pacientov s úzkostnou poruchou. Väčšina z nich má tiež depresiu. Asi polovica z nich mala depresiu, čo by mohol byť problém, ak pri úzkostnej poruche trvá dlho, liečiť sa, zlepšiť sa. A depresia prišla ako dôsledok úzkostnej poruchy. Pacienti s úzkostnou poruchou, väčšinou s generalizovanou úzkostnou poruchou alebo panickou poruchou, majú niektoré ďalšie somatické ochorenia ako súčasne sa vyskytujúce poruchy s psychiatrickými problémami. 

Ante Silić: COSMOS je vlastne prvou štúdiou, aspoň ako viem, ktorá sa prikláňa k škandinávskymi štúdiám, ktoré nám skutočne ukázali triezve výsledky o tom, čo komorbidity znamenajú z hľadiska kratšej priemernej dĺžky života našich pacientov. Primárne prvé publikované výsledky zo škandinávskych štúdií boli tie, ktoré odkrývali zvýšenú úmrtnosť u pacientov so schizofréniou. Takže toto je pravdepodobne, aspoň si to myslím, inšpiráciou pre COSMOS, ktorú ste urobili prostredníctvom multiregionálnej štúdie. Máte nejaké nepublikované údaje o terapii alebo o tom, ako terapeutický prístup v COSMOS vyšiel vo výsledkoch? 

Milan Latas: Napísali sme článok a dali sme ho na recenzovanie. Je vlastne v procese kontroly. Tieto údaje naznačujú, ako sme očakávali, že antidepresíva boli prvou líniou u pacientov, ktorí boli liečení na depresiu, a tiež u pacientov, ktorí boli liečení na úzkostné poruchy. Dostávajú tiež anxiolytiká, benzodiazepíny, niektorí z nich dostávajú antipsychotiká. Hovoríme však o antidepresívach. SSRI sú liečbou prvej línie a používajú sa najčastejšie. Keď hovoríme o SSRI, escitalopram bol hlavným liekom používaným u pacientov s depresiou, ale aj u pacientov s úzkostnou poruchou. Druhá línia bola sertralín. Rozdiel medzi pacientmi s depresiou nebol taký obrovský, 29% escitalopramu oproti 27% sertralínu. Pri úzkostnej poruche bola diskrepancia oveľa menšia, ale prítomná. Escitalopram sa používal u jednej tretiny pacientov a iné antidepresíva sa používali u oveľa menšieho počtu pacientov.   

Ante Silić: Preto som vám dal úvod, ktorý som vám dal. Pretože Váš článok v skutočnosti koreluje s mojou praxou, s mojou každodennou klinickou praxou. Pretože sa často pristihneme pri čítaní článku, ktorý naznačuje toto a tamto, a potom sa s tým nestotožňujete v klinickej praxi, na žiadnej úrovni. Ale tento skutočne áno.  

Milan Latas: Áno, bola to epidemiologická štúdia v štyroch krajinách a na vzorke 2000 pacientov. Robili sme výskum v tejto oblasti. Všetci, psychiatri alebo ne-psychiatri skutočne pracovali s týmito pacientmi, a to bol výsledok štúdie. 

Ante Silić: Z vašej klinickej praxe, pre pacienta, ktorý má komorbiditu depresie a úzkostnej poruchy, aká by bola vaša najpredpisovanejšia dávka escitalopramu? Bolo by to 10, bolo by to 5, bolo by to 20 mg? 

Milan Latas: Závisí to od pacienta a jeho klinickej prezentácie. Ak je viac depresívny alebo úzkostlivý, dávka musí byť 15 alebo 20 mg, nie ďaleko od 20 mg. Pre sertralín je to 100, možno 200 mg denne. Niektorí pacienti musia dostať benzodiazepíny, samozrejme v prvých dňoch alebo týždňoch liečby, aby sa zlepšili. Potom sme ich vysadili. 

Ante Silić: Aká bola vaša skúsenosť, v rámci štúdie alebo mimo nej v klinickej praxi, s pregabalínom na úzkostné poruchy v komorbidite s veľkou depresiou? 

Milan Latas: Pregabalín nie je indikovaný u pacientov s veľkou depresiou. Mohlo by to zmierniť príznaky úzkosti u pacientov s depresiou, ale nie je to prvá línia pre pacientov s depresiou. Môžeme ho dať aj pacientom s generalizovanou úzkostnou poruchou. Pregabalín je liečba prvej línie v dávkach približne 150 mg ako počiatočná dávka 300 alebo 450 mg denne pre týchto pacientov, dvakrát denne skoro ráno a večer. 

Ante Silić: Aby sme mohli viac profitovať z Vašich minulých klinických a publikačných skúseností… Ako dlho čakáte pred zvýšením dávky, pred zmenou lieku alebo molekuly? Napríklad začnete s 10 mg escitalopramu? 

Milan Latas: Zvyčajne začínam s 5 mg. Ak hovoríme o escitaloprame, zvyčajne začínam s 5 mg počas šiestich dní. Potom ho zvýšim u každého pacienta na 10 mg. Pacienta vidím asi 10 dní po počiatočnej liečbe a len sa pozeriem na vedľajšie účinky. Po prvé, má vedľajšie účinky z terapie? A potom po dvoch, troch, možno štyroch týždňoch skontrolujem klinický obraz, či sa zlepšil. Ak vykazuje zlepšenie, dávkovanie nemením. Ak vykazuje malé zlepšenie, dávku zvýšim na 15 mg alebo ju často zvýšim zo začiatočných 10 na 20 mg. Ale ak nevykazuje žiadne zlepšenie, prejdem na iný liek. 

Ante Silić: Ak by ste to mali zhrnúť a urobiť pár záverov o dnešnom rozhovore, aké by to boli? Aké by boli hlavné body? 

Milan Latas: Hlavné body z môjho klinického pohľadu a na základe výsledkov štúdie COSMOS sú, že komorbidita alebo spoločný výskyt porúch môže byť obrovským problémom. V prvom rade pre pacientov a potom pre nás, pre psychiatrov alebo neuropsychiatrov. Pretože ak sa nepozrieme na širší obraz, ak sa zameriame len na jednu poruchu, nemôžeme získať správnu diagnózu a potom nemáme pre tohto pacienta správnu liečbu. 

Ante Silić: A čo sa týka COSMOSu – tiež zahŕňa ten istý príbeh. 

Milan Latas: Áno, výsledky sú v súlade s klinickou praxou.   

Ante Silić: Ako sme to už uzavreli predtým. Perfektné. Veľmi pekne ďakujem. A teraz mám pre vás ďalšiu otázku, ak vám to nevadí. Ako vyvažujete všetky tieto prekážky, ktoré sú pred vami v profesionálnej časti vášho života, s tými vo vašom súkromnom živote? Táto práca môže byť niekedy zahlcujúca. 

Milan Latas: Áno. 

Ante Silić: Ako to zvládate? Čo robíš? Aké je tvoje tajomstvo? 

Milan Latas: Mám dve tajomstvá. Veľa trénujem. Trénujem na triatlon, plávanie, beh a cyklistiku. A druhé je, že rád stretávam svojich priateľov mimo psychiatrie a každý deň ich povzbudzujem, aby si spravili čas na stretnutie, išli na prechádzku alebo tréning, išli na drink, kávu alebo niečo podobné. 

Ante Silić: Ďakujem veľmi pekne, veľmi dobrá rada, minimálne dve. Ďakujeme za tento rozhovor, za zdieľanie vašich vedomostí. A ďakujeme, že ste sledovali túto epizódu rozhovorov Krka talks a dúfam, že sa uvidíme pri ďalšom.